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Informations Personnelles

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Contact Parent 2 *

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Téléphone Domicile (Optionnel)

Téléphone Travail (Optionnel)

Autre Contact d'Urgence *

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Fiche Sanitaire

Types d'Allergies Connues :

Cochez les allergies concernées.

Asthme

Alimentaires

Médicamenteuse

Autres

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (max 500 car.)

Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre (max 500 car.)